別記様式第Ｉ
フレキシブルディスク提出票
年 月 日
主務大臣、都道府県知事、市町村長 殿
住所
氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
原子力災害対策特別措置法（又は原子力災害対策特別措置法施行規則）第 条第 項の規定による届出に際し提出すべき書類に記載すべきこととされている事項を記載したフレキシブルディスクを以下のとおり提出いたします。
本票に添付されているフレキシブルディスクに記録された事項は、事実に相違ありません。
１ フレキシブルディスクに記録された事項
２ フレキシブルディスクと併せて提出される書類
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備考１ | 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
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２ | 法令の条項については、当該届出の適用条文名を記載する。
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３ | 「フレキシブルディスクに記録された事項」の欄には、フレキシブルディスクに記録されている事項を記載するとともに、２枚以上のフレキシブルディスクを提出するときは、フレキシブルディスクごとに整理番号を付し、その番号ごとに記録されている事項を記載する。
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４ | 「フレキシブルディスクと併せて提出される書類」の欄には、当該届出の際に本票に添付されているフレキシブルディスクに記録されている事項以外の事項を記載した書類を提出する場合にあっては、その書類名を記載する。
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５ | 該当事項のない欄は、省略する。
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